Estrategias para la implementación de iniciativas en salud
con enfoque de desarrollo de base

A partir de las quince experiencias descritas se seleccionaron cuatro que cuentan con indicadores y resultados cuantitativos con los cuales identificar las modificaciones en las condiciones de salud. Estas son: "Ally Micuy" (Perú), "El Mundo de la Malaria" (Colombia), "De Todo Corazón" (Colombia) y "Atención Primaria en Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México). Se realizó un análisis a profundidad sobre estas experiencias, el cual contribuyó a identificar las estrategias para la implementación de iniciativas en salud con enfoque de desarrollo de base.

Estas estrategias fueron validadas y enriquecidas en un taller realizado en el mes de septiembre de 2010, en el cual participaron representantes de nueve experiencias seleccionadas para el desarrollo de este estudio: Ally Micuy (Perú); Atención Primaria en Salud, a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya (México); Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (Venezuela); Estrategia de maternidad segura y salud sexual y reproductiva en comunidades del pacífico caucano (Colombia); El Mundo de la Malaria (Colombia); Fondo para apoyar la implementación de políticas de salud sexual y reproductiva en cinco municipios del Chocó (Colombia); Mejora de la salud comunitaria para familias damnificadas por las inundaciones en Milagro (Ecuador); De todo Corazón (Colombia); y Programa de prevención y control de la desnutrición infantil en comunidades rurales indígenas (México).

A continuación se presentan algunas estrategias y recomendaciones que buscan orientar la operación de experiencias en el campo de la salud comunitaria con enfoque de desarrollo de base.

1. Promover la cohesión social entre los miembros de la comunidad

El estudio desarrollado muestra que la cohesión entre los miembros de la comunidad es un factor determinante para modificar positivamente las condiciones de salud de sus residentes.

En el caso de la experiencia "Atención Primaria de la Salud, a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México) la confianza al sinterior de los miembros de la comunidad, en donde por lo general hay parentesco, contribuyó al buen desarrollo del proyecto. En el caso de la experiencia "De Todo Corazón" (Colombia), el programa se desarrolló en barrios, donde se comparte identidad cultural, compadrazgo y vecindad.

La experiencia "El Mundo de la Malaria" (Colombia), muestra también la importancia de la confianza. En las zonas donde se desarrolló esta iniciativa, se contaba con comunidades en las cuales se cree en la palabra, en recomendaciones de vecinos, familiares, miembros de la comunidad. Específicamente, se considera que la cohesión y el trabajo en redes existente entre los miembros de las comunidades afrodescendientes, que se apoyan entre sí para suplir sus necesidades, ayudaron a potenciar y mejorar el impacto del proyecto.

Las acciones encaminadas a generar vínculos al interior de las comunidades deben reconocer, respetar y valorar las diferencias entre los miembros de una misma comunidad, así como las diferencias con otras comunidades, con el ánimo de generar confianza y promover la creación de redes de apoyo. Se recomienda que la organización acompañante, contribuya al desarrollo de herramientas que reduzcan posibles tensiones y conflictos entre los miembros de la comunidad y con otros actores y se facilite la toma de decisiones.5

Una de las estrategias que genera cohesión y confianza entre los miembros de la comunidad, es la articulación de actividades alrededor de su propia dinámica cultural. El respeto por ésta y su entendimiento son vitales para lograr un trabajo articulado.

La experiencia "Atención Primaria de la Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México) utiliza las fiestas patronales para rescatar tradiciones culturales alrededor de los alimentos y busca que los médicos participen de la misma, lo que facilita la interacción con sus miembros y la transmisión de mensajes de cuidado a la salud. La experiencia "Ally Micuy" (Perú) también usa las fiestas patronales para incentivar la fraternidad entre los pobladores, teniendo en cuenta que la organización comunitaria gira en torno a las festividades patronales. Por último, la experiencia "De Todo Corazón" (Colombia) organiza eventos entre los vecinos para fomentar la camaradería.

En consecuencia, es importante favorecer la cohesión entre los grupos comunitarios, incorporando a la experiencia estrategias que promuevan la identidad, creación de vínculos y respeto por los valores del otro.

5 Para mayor información sobre el acompañamiento a organizaciones, consulte el "Manual de Acompañamiento" de RedEAmérica. www.redeamerica.org

2. Contribuir al desarrollo de capacidades en la comunidad

Al iniciar el desarrollo de una iniciativa en salud, es importante comprender que tanto la comunidad como la fundación o empresa acompañante, cuentan con herramientas y capacidades que pueden enriquecer el desarrollo de la experiencia.

La organización acompañante puede contribuir al desarrollo de capacidades tanto individuales como colectivas, a través de actividades concretas que pueden insertarse dentro del desarrollo del proyecto. Dentro de las capacidades individuales, se encuentran las relacionadas con el capital humano (educación, salud, habilidades para el trabajo) y las psicológicas (habilidad, autoestima y habilidad para imaginar un mejor futuro); mientras que las capacidades colectivas se asocian con organizaciones, redes, alianzas y las capacidades de las organizaciones para tener voz y representación (1).

En la medida en que las comunidades cuenten con conocimientos y herramientas tanto a nivel individual como colectivo, mayores van a ser las posibilidades de lograr la sostenibilidad de la experiencia y aumentar el impacto de las mismas.

En cuanto a capacidades individuales, uno de los aspectos más importantes observados en las experiencias fueron las capacitaciones en diversos temas, asociados al desarrollo del proyecto. Así, en los proyectos analizados, se capacita a las comunidades para que adquieran conocimientos básicos sobre nutrición, enfermedades, salud sexual con enfoque de derechos y manejo de residuos, entre otros. Este es un aspecto fundamental, y por lo general las organizaciones acompañantes se apoyan en materiales didácticos que puedan ser utilizados por diferentes grupos comunitarios, sin importar el nivel de escolaridad.

Otro aspecto importante a tener en cuenta son las actividades tendientes a mejorar la autoestima de los miembros de la comunidad, especialmente en grupos que tradicionalmente han sido marginados. La experiencia de "Atención Primaria en Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya", la fundación acompañante realiza trabajos específicos con los miembros de la comunidad para aumentar su autoestima y valorar el rol de cada uno dentro de su entorno.

Al trabajar con grupos o comunidades, se puede partir de la identificación y reconocimiento de las capacidades individuales y a partir de ellas, promover la unión de los esfuerzos a fin de favorecer el fortalecimiento de las capacidades colectivas.

En cuanto a las capacidades colectivas, la experiencia "El Mundo de la Malaria" presenta un ejemplo de construcción de capacidades colectivas a través del desarrollo de proyectos a pequeña escala. En el marco de esta experiencia, se han desarrollado 518 proyectos, los cuales han sido ejecutados directamente por la comunidad. Algunos de estos proyectos a pequeña escala se han enfocado en el rocío de malezas para el control de la malaria, identificación de criaderos en casas, capacitaciones en colegios, entre otros.

Así mismo, la Fundación Haciendas del Mundo Maya realiza capacitaciones en liderazgo, que contribuyen a empoderar a la comunidad y generan mayor sostenibilidad.

Se debe promover que estas capacidades colectivas queden insertas en el conjunto de los miembros de la comunidad, y no exclusivamente en los líderes.

3. Construir con la comunidad el problema de salud y su solución

Una de las estrategias más importantes al trabajar en iniciativas en salud con enfoque de desarrollo de base, consiste en involucrar a la comunidad en la construcción del problema de salud y su solución. Al involucrar a la comunidad, las organizaciones acompañantes, sean fundaciones o empresas, deben ser flexibles, para tener en cuenta las particularidades y necesidades de la comunidad, al igual que los tiempos y lógicas.

La construcción y homologación de una visión conjunta del problema y su solución, enriquece la reflexión con distintas visiones sobre la naturaleza y causa del problema, así como sobre su solución. Esto, además, ayuda a encauzar los esfuerzos en la implementación de la iniciativa. En el desarrollo de este proceso, las organizaciones acompañantes realizan la transferencia e intercambio de información, conocimientos y habilidades, elementos esenciales del desarrollo de base. La comunidad cuenta con información sobre el contexto, los actores y las dinámicas, lo que aporta elementos importantes no solo para la construcción del problema, sino también para abordarlo dependiendo del contexto.

Algunas de las experiencias aquí estudiadas muestran que el involucramiento de la comunidad no ocurrió en un primer momento cuando fue concebida la idea inicial, pero sucedió a medida que las iniciativas maduraban, y se convirtió un factor de éxito y sostenibilidad de las mismas.

El involucramiento de la comunidad en las iniciativas, puede verse afectado por el nivel educativo de la población. Sin embargo, el reto para las entidades acompañantes (fundaciones, empresas) consiste en dotarse de herramientas que garanticen la inclusión, y evitar que las brechas educativas se conviertan en un factor que afecte la participación comunitaria. El uso de esquemas, dibujos o juegos, al igual que las charlas grupales, pueden ser de gran ayuda ya que permite establecer canales de comunicación sencillos y prácticos.

"El Mundo de la Malaria" (Colombia) adelanta talleres de capacitación en los que se dan conceptos básicos de salud, organización comunitaria y planeación de actividades a realizar, y las comunidades realizan un mapeo de riesgo y un análisis DOFA en salud para su localidad. En este sentido, fueron los miembros de la comunidad los que plantearon su plan de trabajo. Adicionalmente, la comunidad desarrolló una estrategia educativa, a través de textos y de videos para promover el control de la malaria.

La elaboración del plan de trabajo por parte de la comunidad resulta de gran importancia, ya que se tienen en cuenta las dinámicas propias de la comunidad, sus tiempos, y se respetan sus espacios culturales y de descanso.

En la construcción colectiva del problema de salud, pueden surgir otras problemáticas que no necesariamente estén relacionadas con el problema de salud que se pretende abordar, pero que pueden utilizarse para que, alrededor suyo, la comunidad misma diseñe y gestione sus propias iniciativas. En ocasiones, se encuentra que la comunidad no cuenta con conocimientos para ejecutar proyectos, por lo que se pueden apoyar micro-iniciativas que contribuyan a generar confianza, capacidad de gestión y participación comunitaria. Ejemplos de éstas son: obras de teatro, huertas caseras, actividades en torno a las bibliotecas comunales, etc.

En conclusión, la participación de la comunidad en la construcción del problema de salud y durante el desarrollo del proyecto, contribuye a empoderar a la comunidad y es elemento fundamental para garantizar en éxito y la sostenibilidad del mismo.

4. Incluir en las experiencias líderes naturales de la comunidad

Las experiencias resaltan la importancia de los líderes naturales de la comunidad en los temas de salud, ya que impulsan la interacción entre diferentes organizaciones comunitarias de la zona geográfica en donde opera la experiencia. Se recomienda identificar líderes comunales, religiosos y los que trabajan temas de salud, dado que estos proporcionan información relevante sobre las dinámicas del territorio y contribuyen a establecer vínculos con y entre la comunidad. Se recomienda identificar tanto líderes positivos como líderes negativos, y buscar estrategias para que estos líderes negativos no afecten el desarrollo de las iniciativas en salud.

Es importante que la entidad acompañante brinde capacitaciones a los líderes ya que esto permite transferir conocimientos y empoderar a la comunidad.

En la experiencia "El Mundo de la Malaria" (Colombia), la comunidad escogió a sus propios líderes, los cuales pertenecen a la misma comunidad. Gran parte de los logros de esta iniciativa se atribuyen a esta estrategia. "Los líderes naturales tienen la capacidad de convocar y movilizar". Esto, además, permitió generar trabajo con otras asociaciones de la zona, ya que los líderes eran reconocidos, conocían el andar de las comunidades, el funcionamiento de la escuela, la iglesia y el trabajo.

En el programa "De Todo Corazón" (Colombia) se cuenta con una red de padrinos compuesta por miembros de la comunidad. Los padrinos se encargan de hacer seguimiento a pacientes con problemas de hipertensión y/o diabetes; ellos reciben capacitación y son el enlace entre la comunidad y el programa. En el marco de esta experiencia, se considera que contar con padrinos que sean parte de la comunidad ha contribuido al éxito del programa; sin esta red de padrinos, la intervención médica sería muy complicada.

En la experiencia "Ally Micuy" de Antamina (Perú), se eligen voluntarios de la comunidad, con cierto grado de instrucción, para ser capacitados en temas de salud. En los casos en que se requieren cambios en los voluntarios, se habla con la comunidad y se propone una nueva persona. Esto evita crear tensiones al interior de la comunidad.

En el caso del programa "Atención Primaria en Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México), se identifica como uno de los aciertos del programa, contar con médicos que participen de la misma cultura, que conozcan el idioma y cuenten con conocimientos sobre la herbolaria local.

Por otra parte, a través de las experiencias se ha identificado que empoderar a las mujeres y hacerlas partícipes de las actividades del proyecto no solo contribuye a reducir la inequidad de género, sino que puede también tener un efecto positivo en materia de salud.

En el caso de "Ally Micuy" (Perú), se evidenciaron mejores resultados en la zona donde se contaba con mujeres educadoras, a diferencia del grupo que trabajaba solo con agentes comunitarios hombres. De acuerdo a los resultados, se redujo el porcentaje de hombres en el grupo de agentes comunitarios, para darle paso a la participación de las mujeres. Éstas capacitan a otras mujeres en hábitos y cuidados básicos.

En la experiencia "Atención Primaria en Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México), las mujeres se convirtieron en agentes fundamentales de la experiencia, ya que al estar permanentemente en las comunidades, lideraron la toma de decisiones en el marco del proyecto.

Es importante evitar generar falsas expectativas en los líderes y las comunidades; en este sentido, la transparencia en el desarrollo de todo el proceso, al igual que la disposición para cumplir con los compromisos pactados, son elementos primordiales para el desarrollo del proyecto de manera conjunta con la comunidad.

Por último, se recomienda sensibilizar a los líderes para que puedan socializar con la comunidad la información sobre el desarrollo del proyecto, las fases, actividades, logros y dificultades. Esto contribuye a empoderar a la comunidad en su conjunto, y a garantizar la distribución en la información.

5. Crear lazos de cooperación entre comunidad y gobernantes

La interlocución de los miembros de una comunidad con sus respectivos gobernantes, se muestra en este estudio como uno de los principales obstáculos con los que se enfrentan las experiencias pues los gobiernos tienden a marginarse. Los cambios de gobierno, así como la débil institucionalidad de algunos gobiernos locales, afectan la creación de vínculos entre éstos y las comunidades.

Sin embargo, la interlocución y cooperación con los gobiernos es fundamental bajo la perspectiva del desarrollo de las comunidades y los resultados en salud, ya que contribuye a la sostenibilidad de las experiencias. En este sentido, se recomienda abordar problemáticas que sean tanto de interés para el gobierno como para la comunidad.

En algunos escenarios, la interlocución con los gobiernos locales se facilita debido al trabajo previo con ellos, los lazos de confianza, o la disposición para trabajar en alianzas. En otros casos, los gobiernos aparecen como actores pasivos, que no interfieren en el desarrollo de iniciativas, pero tampoco aportan en el desarrollo de las mismas. Por último, en algunos escenarios, las relaciones con los gobiernos locales son difíciles y complejas. El reto es lograr involucrar a los gobiernos, utilizando diferentes estrategias, que permitan garantizar un trabajo en alianza y contribuir de esta manera a la sostenibilidad de la iniciativa en salud. Uno de los aspectos que resulta importante es contar con un enlace entre el proyecto y el gobierno, que permita generar mayor confianza.

En el marco de la experiencia de Antamina (Perú), se han suscrito convenios con los gobiernos locales, distritales y provinciales, para incluir problemáticas identificadas y priorizadas por la comunidad en los presupuestos. Esto ha permitido mejorar la infraestructura y equipamiento de los puestos de salud.

En el caso de la experiencia "Atención primaria de la salud, a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México), el proyecto no contó con la participación del gobierno local ni de las instituciones de salud en un principio; el papel de éstas se centraba en ser observadores. Sin embargo, en el marco del proyecto, se realizaron ejercicios de sensibilización de las comunidades, y se desarrollaron habilidades en las líderes auxiliares, quienes sirvieron de enlace y facilitaron la interlocución con el gobierno local. En la actualidad, el gobierno brinda apoyo técnico y logístico.

En algunos casos, las relaciones con los gobiernos locales están determinadas por tensiones y puntos de vista diversos frente a problemas comunes. En ciertos contextos, las organizaciones de origen empresarial pueden tener tensiones con los gobiernos. Algunas de las experiencias aquí estudiadas proponen, en estos casos, empoderar a la comunidad para que ésta sirva de puente entre el gobierno y el proyecto.

Es importante comprender que la acción de los diferentes actores involucrados en la experiencia, no debe reemplazar la acción del Estado, sino complementarlo. La creación de comités, con representantes de los gobiernos locales, líderes de la comunidad y la organización acompañante (empresa, fundación empresarial) puede contribuir a generar corresponsabilidad y mayor compromiso por parte de los diferentes actores. Se recomienda definir roles y responsabilidades concretas entre los actores involucrados en la iniciativa, establecer de manera participativa una agenda de trabajo conjunta y promover mecanismos para la toma de decisiones, la definición de acuerdos y la resolución de conflictos.

6. Realizar un inventario de recursos disponibles en la zona

Realizar este inventario contribuye a la gestión de los recursos locales. Resulta ser una herramienta funcional, ya que permite trabajar sobre lo que ya se cuenta, y de esta forma se pueden reducir costos asociados a la implementación del proyecto.

En la experiencia "Atención Primaria de la Salud, a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México) la comunidad ha identificado recursos para el desarrollo del proyecto; en este sentido, ha cedido espacios para casas de salud y para el cultivo de especies medicinales.

Otra experiencia interesante es la de "El Mundo de la Malaria", que ha logrado que la comunidad aporte recursos propios para la sostenibilidad de la experiencia, dadas las dificultades que enfrentan para conseguir recursos externos. La comunidad ha puesto a disposición de la experiencia no solo capital humano, sino recursos materiales tales como bote y palas, entre otros.

Se recomienda incluir en el inventario aquellos recursos pertenecientes a los actores que participan en la experiencia, así como recursos existentes en el territorio: escuelas, puestos de salud, espacios comunitarios, redes de alcantarillado, conectividad, entre otros.

7. Realizar un mapeo de actores en la zona donde opera la experiencia

Esta estrategia permite identificar si factores como los conflictos, relaciones y liderazgos al interior de la comunidad pueden condicionar el desarrollo de iniciativas en materia de salud. Es importante conocer lo que ocurre en la comunidad, saber el grado de confianza entre los miembros, e identificar si hay actores y grupos importantes que están siendo marginados, y que tendrían el potencial para participar. Se recomienda desarrollar estrategias incluyentes, que reconozcan las dinámicas de los actores en el territorio, e identifiquen tanto los grupos formales como los no formales.

Resulta fundamental identificar cómo se dan las relaciones de poder al interior de la comunidad. Se debe prestar atención a las relaciones de género, grupos tradicionalmente marginados, e identificar qué actores son relevantes culturalmente. En algunas comunidades indígenas, por ejemplo, los ancianos juegan un papel fundamental, ya que representan la sabiduría. En otras culturas, las figuras religiosas son actores determinantes, y por lo tanto es necesario incluirlas dentro de la estrategia. Hacer este ejercicio ayuda a impulsar la integralidad de las intervenciones, a optimizar los recursos y a evitar duplicidades. Se recomienda igualmente identificar organizaciones no gubernamentales, organismos de cooperación y organizaciones privadas que se encuentren trabajando en la misma comunidad, para no duplicar esfuerzos, y por el contrario, buscar la articulación en aspectos comunes.

La experiencia del programa "Ally Micuy" (Perú), realiza seguimiento para identificar conflictos al interior de la comunidad y su grado de asociación; así mismo, se establecen indicadores específicos para identificar las relaciones con la comunidad, así como con los gobiernos, a través de indicadores específicos. A través de este ejercicio, se califica qué tan organizada se encuentra la comunidad. Esto ha permitido lograr una mayor comprensión de los resultados, ya que el mapeo de actores ha permitido identificar que en territorios con conflictos latentes, por lo general los resultados en materia de salud son menores.

Es importante realizar este mapeo de actores antes de iniciar la implementación de la experiencia, ya que se pueden incluir intervenciones tendientes a mejorar la cohesión, confianza, cooperación, asociatividad y cumplimiento de normas entre los habitantes de la comunidad. Este mapeo puede realizarse a través de muestreo, sondeos con actores, información de fuentes secundarias y/o personas de la misma comunidad.

8. Medir y evaluar el desarrollo de los procesos

El monitoreo y evaluación de los procesos es uno de los aspectos más importantes en el desarrollo de los programas y proyectos, ya que permite evidenciar los cambios en las condiciones de salud, los logros, dificultades, y permite plantear acciones tendientes al mejoramiento de los procesos. La evaluación, además, genera mayor confianza entre los actores participantes en la iniciativa.

Se recomienda realizar una línea de base, evaluaciones de medio término y una evaluación final, para de esta forma conocer los resultados y el impacto de las intervenciones. Para realizar el levantamiento de la línea de base, se recomienda recolectar información cualitativa y cuantitativa, incluir percepciones de diferentes actores frente al problema de salud y en la medida de lo posible, recolectar información sobre el contexto epidemiológico de la comunidad.

Por su parte, se recomienda realizar evaluaciones de medio término que permitan evidenciar los cambios y avances de acuerdo a la información consignada en la línea de base. Las evaluaciones de medio término permiten conocer si la experiencia va en la dirección adecuada en cuanto al cumplimiento de los objetivos trazados, o si por el contrario se requieren otras medidas para alcanzar los resultados.

Dada la importancia del monitoreo y la evaluación, es necesario que desde la formulación del proyecto, se disponga de un rubro para evaluación- puede ser un porcentaje del proyecto- que incluya recursos para realizar autoevaluaciones con los actores involucrados en la iniciativa y evaluaciones externas.

Es importante definir los indicadores cuantitativos y las categorías cualitativas que se utilizarán para establecer los cambios en los componentes del desarrollo de base y en las condiciones de salud que se pretenden afectar.

La experiencia "Atención Primaria en Salud a través del Rescate de la Medicina Tradicional Maya" (México) lleva un control de resultados cuantitativos, a través de una batería de indicadores. En este sentido, se cuenta con información actualizada sobre el número de beneficiarios, niveles de atención, familias beneficiadas en charlas sobre medicina preventiva, número de familias participantes en campañas, entre otros. Adicionalmente, se hace una medición de resultados en el estado de salud y a través de ésta se tienen detectados pacientes crónicos (hipertensión arterial, diabetes), se realiza seguimiento a peso y talla de niños (trimestral) y se implementan acciones correctivas.

En el caso de la experiencia "Ally Micuy" (Perú), se realiza una evaluación de los procesos aplicando una semaforización para monitorear el cumplimiento de los resultados. Además de realizar seguimientos puntuales en temas de salud, se incluyen indicadores cualitativos para evaluar procesos paralelos, tales como los conflictos y problemas de interacción con las autoridades.

RedEAmérica cuenta con un sistema de evaluación compuesto por una batería de indicadores de proceso, resultado e impacto diseñado específicamente para apoyar experiencias con enfoque de desarrollo de base (6). En este orden de ideas, se recomienda consultar este manual de evaluación para construir los modelos de medición de acuerdo a las características propias de cada experiencia.

La escasez de recursos financieros requiere que, tanto las entidades promotoras como el gobierno, cuenten con información que les permita establecer los beneficios de invertir recursos en este tipo de iniciativas (experiencias o proyectos). Por ello, conviene que las experiencias recojan información que permita establecer los costos directos e indirectos de las intervenciones que se realicen durante su operación con el propósito de compararlas con otro tipo de intervención para identificar su costo efectividad.

En el caso de "El Mundo de la Malaria" (Colombia), se realizaron dos evaluaciones: una de costo-efectividad y otra de procesos de implementación de la estrategia. Esto ha permitido evidenciar los resultados positivos de la implementación de la estrategia para el control de la malaria, y evidenciar también que esta estrategia, sumada a los programas convencionales de control de la malaria, es costo-efectiva. Los resultados han sido socializados con los gobiernos locales para generar su motivación frente al programa "El Mundo de la Malaria" (Colombia).

Por último, es fundamental socializar los resultados con la comunidad y demás actores involucrados. Para esto, se recomienda diseñar herramientas sencillas que permitan la comprensión de los resultados por parte de todos los miembros de la comunidad.